Comment les professionnels de santé peuvent-ils contester une notification d’indu de la CPAM après un contrôle ?

Les professionnels de santé font fréquemment l’objet de contrôles par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), lesquels peuvent conduire à des notifications d’indu, c’est-à-dire à des demandes de remboursement de sommes que la CPAM considère comme versées à tort. Ces demandes résultent souvent d’erreurs de facturation ou d’anomalies constatées dans les dossiers.

Ce guide présente les bases juridiques de ces notifications d’indu, les droits des professionnels de santé, et les démarches possibles pour contester ces réclamations de remboursement.

Procédures de contrôle de la CPAM pouvant conduire à une notification d’indu

Les contrôles de la CPAM sur l’activité d’un professionnel de santé peuvent être menés :

• Avant le paiement, dans le cadre de la prise en charge d’une prestation ;
• Après le paiement, en réponse à la détection d’incohérences statistiques, de signalements d’anomalies ou de témoignages.

Ces contrôles sont conduits par les agents de la Caisse d’assurance maladie compétente ou par le Service du contrôle médical. La CPAM s’assure que les facturations et demandes de remboursement respectent les règles en vigueur et les engagements conventionnels.

Les agents de la Caisse, sous la responsabilité de leur Directeur, vérifient la conformité des facturations. Le Service du contrôle médical évalue les éléments médicaux et les éventuelles pratiques abusives, tout en respectant le secret médical. Les professionnels peuvent être informés et invités à un entretien contradictoire si des questions sont soulevées dans leur analyse d’activité.

Suivi des contrôles de la CPAM et les issues possibles

Après avoir réalisé un contrôle, et sauf cas de suspicion de fraude, la CPAM partage les résultats avec le professionnel concerné. Ce dernier a un mois pour demander une entrevue avec le service de contrôle ou pour fournir des observations écrites.

À la suite de cet échange, un compte rendu est envoyé, que le professionnel peut signer et accompagner de réserves. Le Directeur de la CPAM peut alors, dans les trois mois suivant la réception de ce compte rendu, notifier les manquements retenus et les suites envisagées (récupération d’indu, recommandations ou autres mesures disciplinaires).

Si la CPAM ne donne aucune suite dans le délai imparti, elle est considérée comme ayant renoncé à l’action, sauf en cas de plainte pénale pour fraude.

Les résultats d’un contrôle peuvent aboutir :

• À la constatation du respect des réglementations et engagements ;
• À des observations ou recommandations, suivies éventuellement de vérifications ;
• À une action pour récupérer les indus ;
• À l’information du Conseil de l’Ordre pour des infractions éventuelles aux règles déontologiques ;
• À des actions disciplinaires ou pénales pour les manquements graves.

Motifs fréquents de notification d’indu par la CPAM

La CPAM peut émettre une notification d’indu pour divers motifs, parmi lesquels :

• Erreurs de codification : Le code appliqué pour un acte peut être jugé incorrect par la CPAM par rapport à l’acte réellement réalisé.
• Absence de justificatifs : Les dossiers incomplets, comme un dossier de soins sans ordonnance, peuvent donner lieu à une demande de remboursement.
• Sur-facturation : Facturation excessive ou d’actes non réalisés, que la CPAM considère comme incorrecte.
• Non-respect des règles de facturation : Cela peut inclure le cumul d’actes non autorisé ou l’ajout de majorations inappropriées.

Délai de prescription pour le remboursement des sommes réclamées

L’action de la CPAM en recouvrement d’indu doit être engagée dans un délai de trois ans à compter de la date de paiement initial. Ce délai peut être étendu à cinq ans en cas de fraude ou de fausse déclaration, avec une majoration de 10 %.

Procédure pour contester un indu

Un professionnel de santé qui souhaite contester une notification d’indu doit saisir la Commission de recours amiable (CRA) dans les deux mois suivant la réception de la notification.

Si la CRA rejette la demande ou ne répond pas dans un délai raisonnable, le professionnel peut engager un recours contentieux auprès du pôle social du Tribunal judiciaire. En cas de rejet partiel ou total de sa demande, une mise en demeure de paiement peut être émise par la CPAM. Une majoration de 10 % peut s’appliquer si les sommes réclamées ne sont pas réglées dans le délai imparti.

La décision du tribunal peut être contestée en appel devant la Cour d’appel compétente si le montant contesté excède 4 000 €.